Závěrečné vyhodnocení akce podporované z prostředků Státního fondu životního prostředí ČR

1.	ZÁKLADNÍ ÚDAJE

Registrační číslo projektu/Smlouvy		
Název projektu		
Příjemce podpory		
Adresa příjemce podpory		
IČ příjemce podpory		
Číslo Výzvy		
Zhotovitel ZVA (jméno a příjmení)		
Kontaktní údaje (telefon, email)		

2.	Finanční údaje o podporované aktivitě					

Způsobilé výdaje na realizaci projektu v Kč		
Výše schválené podpory v Kč		
Skutečně vyčerpaná podpora v Kč		

3.	Termíny realizace podporovaných aktivit

	Plánovaný	Skutečný	
Zahájení realizace projektu			
Dokončení realizace projektu			
Předložení ZVA			

4.	Popis realizace PROjEKTU

Ekologické účinky a přínosy projektu	
Dle schváleného projektu a Smlouvy

	
Zhodnocení dosažených ekologických přínosů a plnění závazků ze Smlouvy	

	
Zhodnocení průběhu projektu včetně případných problémů, zhodnocení dodavatele	

	
Naplněné indikátory	
Název indikátoru a způsob naplnění

Naplnění publicity	
Žadatel popíše a doloží, jakým způsobem naplnil povinnosti publicity dle čl. 16 předmětné Výzvy	

5.	Prohlášení Žadatele

Kontrola NKÚ provedena	ANO	NE	
Plátcovství DPH v průběhu realizace	ANO	NE	
*vyberte jednu z možností

Razítko
Podpis statutárního zástupce
Příjemce podpory

V ............................................................. dne ....................................

Přílohy:
Průvodní dopis a závěrečné stanovisko odboru 620 MŽP
Přehled čerpání s výčtem smluv a vykoupených pozemků
Doložení naplnění publicity
A dále dle Smlouvy